主催：NPO(特定非営利活動)法人日本カイロプラクティック機構（JCO）
共催：米国財団法人 野口医学研究所
| 参加者氏名 | ふりがな |
|
||||||||
| 漢 字 |
|
|||||||||
| 生年月日：１９ 年 月 日生 満 才 | ||||||||||
| パスポート記載 ローマ字 |
姓 | 名 | ||||||||
| パスホートNO. 有効期限： 年 月 日 | ||||||||||
| 希望出発地 成田 ・ 関空 ・ 福岡 ○で囲んで下さい | ||||||||||
| ※ビジネスクラス希望・ ※一人部屋希望 実費差額あり※⇒○で囲んで下さい | ||||||||||
| 現住所 | TEL( ) − | |||||||||
| FAX( ) − | ||||||||||
| 携帯( ) − | ||||||||||
| 勤務先名 | TEL( ) − | |||||||||
| 勤務先住所 | ||||||||||
| 渡航中の 緊急連絡先 |
お名前 | 続柄 | 連絡先電連話番号 TEL( ) − |
|||||||
| 同伴者 | あり ・ なし ※ありの場合は下記にご記入下さい | |||||||||
| 同伴者氏名 | ふりがな |
|
||||||||
| 漢字 |
|
|||||||||
| パスポート記載 ローマ字 |
姓 | 名 | ||||||||
| パスポートNo. 有効期限： 年 月 日 | ||||||||||
| 現住所 | TEL( ) − | |||||||||
| FAX( ) − | ||||||||||
| 携帯( ) − | ||||||||||
| 参加者との関係 | ||||||||||
|
NPO法人 日本ｶｲﾛﾌﾟﾗｸﾃｨｯｸ機構 会 長 大島 正光 様 私はJCO主催、共催：野口医学研究所のハワイ大学医学部人体解剖実習短期留学に申し込みます。参加するにあたり、団体行動・時間厳守等、他の参加者に迷惑をかける様な 行動をしない事を誓います。 平成１７年 月 日 氏 名 印 |